Síndrome coronariana aguda (SCA): diagnóstico, classificação e tratamento
- Carlos Felipe
- 12 de nov. de 2024
- 10 min de leitura
Atualizado: 13 de nov. de 2024
Conduta imediata
Protocolo resumido
Avaliação inicial e monitoramento dos sinais vitais.
Realizar ECG de 12 derivações em até 10 minutos.
Aplicar o protocolo MONA para alívio de dor e suporte imediato.
Administração de anticoagulantes e antiagregantes.
Iniciar terapia de reperfusão (ICP ou trombólise) se houver IAM com supradesnivelamento do ST.
Monitoramento contínuo e estabilização com suporte adicional (betabloqueadores e estatinas).
Transferir para UTI para acompanhamento e prevenção de complicações.
Receituário imediato:
Solicito ECG 12 derivações agora - com urgência.
Solicito acesso venoso periférico 16G com soro fisiológico 0,9% 500ml - agora.
Solicito monitoramento cardíaco, de saturação e pressão arterial - agora.
Continuar monitorando IAM, arritmias e buscar escalar atendimento para UTI.
Uso oral:
Nitroglicerina__________04mg__________3 comprimidos
Tomar 1 comprimido de 5 em 5 minutos, começando agora. Aferir PA antes de cada administração, e interromper se PA < 100/60mmHg.
Aspirina______________100mg_________4 comprimidos
Tomar 3 + 1/4 comprimidos imediatamente.
Uso EV:
Metropolol____________5mg/5mL_______2 ampolas
Avaliar se existe evidência de asma, enfisema, DPOC, broncoconstrição ou bloqueios cardíacos. Administrar 1 ampola em bolus lento EV imediatamente se FC > 60 e PAS> 110mmHg. Repetir em 5 minutos se FC > 60 e PAS> 110mmHg.
Morfina______________10mg/mL________1 ampola
Diluir 1 ampola em 9mL de ABD (Água Bidestilada). Fazer 2 a 4mL EV em bolus, VO ou intranasal. Repetir nova dose se não houver alívio - dose máxima 10mg. Evitar se FC < 60 ou PAS < 100.
Fentanil______________0,05 mg/mL______1 ampola
Se alergia a morfina. Fazer 1/2 a 1 ampola EV em bolus lento, IM ou intranasal.
O protocolo de Suporte Avançado de Vida em Cardiologia (ACLS) para o manejo da síndrome coronariana aguda (SCA) em sala de emergência visa estabilizar o paciente rapidamente, aliviar a isquemia miocárdica e reduzir o risco de complicações, como arritmias e infarto do miocárdio.
Abaixo, segue um guia de conduta imediata, passo a passo, com base nas diretrizes do ACLS para a abordagem de um paciente com suspeita de SCA.
1. Avaliação inicial e identificação de sinais de síndrome coronariana aguda
Chegada do paciente
Assim que o paciente chega à sala de emergência com suspeita de SCA, a avaliação inicial deve incluir:
Monitoramento de sinais vitais: Pressão arterial, frequência cardíaca, frequência respiratória e saturação de oxigênio.
Avaliação dos sintomas: Confirmar a presença de dor torácica típica (pressão, aperto ou queimação no peito), falta de ar, irradiação da dor (braço esquerdo, mandíbula, pescoço), diaforese, náuseas ou vômitos.
Colocar o paciente em posição semi-Fowler (meio sentado), para facilitar a respiração, caso ele não esteja hipotenso.
Ações Imediatas
Oxigenoterapia: Administrar oxigênio se a saturação estiver < 90%, ou se o paciente estiver em desconforto respiratório, com hipoxemia ou outras comorbidades.
Acesso Venoso: Estabelecer pelo menos um acesso venoso calibroso para administração de medicamentos e fluídos.
Monitoramento cardíaco contínuo: Conectar o paciente a um monitor cardíaco para detecção precoce de arritmias ou parada cardíaca.
2. Eletrocardiograma (ECG) em 10 Minutos
Eletrocardiograma de 12 Derivações
Realizar um ECG de 12 derivações imediatamente, preferencialmente em até 10 minutos após a chegada do paciente.
O ECG deve ser analisado para detectar:
Supradesnivelamento do segmento ST: Indica infarto agudo do miocárdio com elevação do ST (IAM com supra ST), uma emergência que exige intervenção imediata.
Depressão do segmento ST ou inversão da onda T: Sugere isquemia miocárdica, associada ao IAM sem supradesnivelamento do ST ou angina instável.
Decisões com base no ECG
Se o ECG mostrar supradesnivelamento do segmento ST, a prioridade é restaurar o fluxo sanguíneo coronariano o mais rápido possível (ver seção de Reperfusão).
Se não houver supradesnivelamento do ST, mas houver sinais de isquemia (depressão do ST ou inversão da onda T) e presença de marcadores cardíacos elevados, o diagnóstico provável é IAM sem supra ST, que também requer intervenção rápida.
3. Protocolo MONA para Síndrome Coronariana Aguda
Após a avaliação inicial e o ECG, aplicar o protocolo MONA (Morfina, Oxigênio, Nitrato e AAS), adaptado às necessidades do paciente.
Morfina:
Indicação: Em casos de dor torácica que persiste após a administração de nitroglicerina.
Dosagem: 2-4 mg IV (em bolus), podendo ser repetido a cada 5-15 minutos conforme necessário para controle da dor.
Atenção: Monitorar sinais vitais e estado respiratório, pois a morfina pode causar depressão respiratória e hipotensão. Evitar morfina se FC < 60bpm ou PAS < 100 mmHg.
Em caso de alergia à morfina, administrar Fentanil
25 a 50mcg EV em bolus lento, IM ou intranasal.
Oxigênio:
Administrar apenas se a saturação estiver < 90%, caso contrário, a oxigenoterapia não é indicada no momento.
Nitrato (Nitroglicerina):
Indicação: Para alívio da dor torácica e controle da pressão arterial.
Dosagem: 0,3 a 0,4 mg sublingual a cada 5 minutos (máximo de 3 doses).
Contraindicações: Não administrar nitroglicerina em pacientes com pressão arterial < 100/60 mmHg ou em suspeita de infarto de ventrículo direito.
Evitar uso se o paciente tomou inibidores de PDE-5 (ex.: sildenafil) nas últimas 24-48 horas.
Ácido Acetilsalicílico (AAS):
Dosagem: 325 mg via oral (3cp + 1/4), administrado o mais rapidamente possível (paciente deve mastigar o comprimido para absorção rápida).
Contraindicações: Histórico de alergia ao AAS ou úlceras gástricas ativas.
4. Antiagregantes e anticoagulantes
Além do AAS, outros agentes são indicados para prevenir a formação de coágulos adicionais:
Clopidogrel, prasugrel ou ticagrelor: Administrar uma dose de ataque de um desses agentes antiplaquetários, conforme indicação e protocolo do hospital.
Heparina ou enoxaparina:
Heparina não fracionada: 60-70 U/kg em bolus IV, seguida de infusão contínua.
Enoxaparina (Heparina de Baixo Peso Molecular): 1 mg/kg a cada 12 horas por via subcutânea.
5. IAM com Supra ST - Reperfusão
Se o ECG confirmar IAM com supradesnivelamento do ST, o objetivo é restaurar o fluxo sanguíneo na artéria coronária o mais rápido possível.
Existem duas principais abordagens para reperfusão:
A. Intervenção coronária percutânea primária (ICP)
Preferência: A ICP é o tratamento de escolha, quando realizada em até 90 minutos após o diagnóstico.
Transporte para um centro com ICP: Se o hospital onde o paciente está não oferece ICP, o paciente deve ser transferido, desde que o tempo para realizar o procedimento seja menor que 120 minutos.
B. Terapia fibrinolítica
Indicação: Se a ICP não puder ser realizada dentro de 120 minutos, iniciar a trombólise com agentes fibrinolíticos.
Agentes fibrinolíticos: Alteplase, reteplase ou tenecteplase, conforme protocolo institucional.
Contraindicações: A terapia trombolítica não é indicada em pacientes com histórico de AVC hemorrágico, trauma recente ou sangramento ativo.
6. Controle adicional e estabilização na sala de emergência
Após as intervenções iniciais, os seguintes cuidados devem ser mantidos:
Monitoramento contínuo: Acompanhar ECG, sinais vitais e estado clínico do paciente para identificar arritmias ou sinais de choque cardiogênico.
Betabloqueadores: Se o paciente não tiver contraindicações (como insuficiência cardíaca aguda, bradicardia ou bloqueios de condução), administrar betabloqueadores (ex.: metoprolol) para bradicardizar e reduzir o consumo de oxigênio miocárdico.
Estatinas: Iniciar uma dose alta de estatinas (como atorvastatina 80 mg), conforme protocolo hospitalar, para estabilizar placas ateroscleróticas.
7. Avaliação de risco e plano de transferência para unidade de terapia intensiva (UTI)
Após a estabilização inicial, o paciente deve ser transferido para uma Unidade de Terapia Intensiva (UTI) ou Unidade Coronariana para monitoramento contínuo e acompanhamento.
Na UTI, a equipe realizará avaliações adicionais para ajustar o tratamento e definir o prognóstico, utilizando as seguintes medidas:
Risco de complicações: Pacientes com IAM e fatores de risco de complicações (como idade avançada, diabetes, insuficiência renal) devem ser avaliados frequentemente para evitar descompensação.
Ecocardiograma e revisão laboratorial: Realizar exames complementares, como ecocardiograma e níveis de troponina, para avaliar a função cardíaca e a extensão do dano miocárdico.
A síndrome coronariana aguda (SCA) é um conjunto de condições clínicas causadas pela obstrução súbita ou redução significativa do fluxo sanguíneo para o músculo cardíaco (miocárdio), que pode levar a infarto do miocárdio e até a morte súbita.
Essas condições são consideradas emergências médicas e requerem diagnóstico e tratamento rápidos para minimizar danos ao coração e melhorar o prognóstico do paciente.
O que é a síndrome coronariana aguda?
A SCA é desencadeada pela ruptura ou erosão de uma placa aterosclerótica nas artérias coronárias, levando à formação de um trombo (coágulo sanguíneo) que obstrui o fluxo de sangue para o miocárdio.
Essa interrupção do fluxo sanguíneo resulta em isquemia (falta de oxigênio) nas células cardíacas, causando dor no peito e danos ao tecido cardíaco.
As principais condições que compõem a SCA incluem:
Angina instável: Caracteriza-se por dor no peito que ocorre de forma imprevisível, sem uma causa específica, e que não é aliviada com repouso. A angina instável é um sinal de alerta de que a obstrução nas coronárias está piorando.
Infarto agudo do miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST (IAM com supra de ST): Também conhecido como infarto com elevação do ST, é uma condição em que o fluxo sanguíneo para uma parte do miocárdio é interrompido por um tempo prolongado, resultando em dano extenso ao músculo cardíaco.
Infarto agudo do miocárdio sem supradesnivelamento do segmento ST (IAM sem supra de ST): Neste tipo de infarto, o fluxo sanguíneo para o miocárdio também é prejudicado, mas de forma parcial, causando dano menos extenso.
Fatores de risco para a síndrome coronariana aguda
Os principais fatores de risco para SCA são os mesmos da aterosclerose e incluem:
Idade: O risco aumenta com o envelhecimento.
Histórico Familiar: Parentes de primeiro grau com doenças cardíacas prematuras.
Hipertensão Arterial: A pressão alta danifica as artérias ao longo do tempo.
Diabetes Mellitus: Níveis elevados de glicose no sangue favorecem o desenvolvimento de aterosclerose.
Colesterol Alto: LDL elevado e HDL baixo aumentam o risco de formação de placas ateroscleróticas.
Tabagismo: O tabaco danifica as artérias e promove a formação de coágulos.
Sedentarismo e Obesidade: A falta de atividade física e o excesso de peso contribuem para os fatores de risco metabólicos.
Sintomas da síndrome coronariana aguda
Os sintomas da SCA podem variar, mas o mais característico é a dor torácica. Outros sinais e sintomas incluem:
Dor ou desconforto no peito: A dor é frequentemente descrita como uma sensação de pressão, aperto ou queimação no centro do peito.
Irradiação: A dor pode irradiar para o braço esquerdo, pescoço, mandíbula, costas ou abdome.
Falta de ar: Muitas vezes acompanhada de dor torácica, especialmente em casos de IAM.
Suor frio e palidez: Sintomas de emergência que indicam uma resposta do corpo ao estresse cardíaco.
Náuseas e vômitos: Sintomas menos comuns, mas que podem ocorrer, especialmente em mulheres e pacientes diabéticos.
Tontura e fadiga: Sintomas mais comuns em idosos e diabéticos.
Diagnóstico da SCA
O diagnóstico da SCA envolve avaliação clínica, exames laboratoriais e exames de imagem. A rapidez no diagnóstico é essencial para que o tratamento seja iniciado o mais breve possível.
1. Eletrocardiograma (ECG)
O ECG é o primeiro exame realizado em pacientes com suspeita de SCA.
Ele permite identificar alterações no segmento ST, como elevação ou depressão, além de outras anormalidades que indicam isquemia miocárdica.
IAM com supra de ST: Caracteriza-se pela presença de elevação do segmento ST no ECG, indicando oclusão total de uma artéria coronária.
IAM sem supra de ST: Não apresenta elevação do segmento ST, mas pode mostrar depressão do ST ou inversão da onda T.
2. Marcadores de Necrose Miocárdica
Os marcadores cardíacos, como troponina e CK-MB, são essenciais para o diagnóstico de infarto do miocárdio, pois indicam lesão e necrose do músculo cardíaco.
Troponina: É o marcador mais específico e sensível para o diagnóstico de infarto. Níveis elevados confirmam dano ao miocárdio.
CK-MB: Menos específico que a troponina, mas também usado para avaliar lesão cardíaca.
3. Exames de Imagem
Ecocardiograma: Útil para avaliar a função do coração e a presença de áreas de hipocinesia (movimento reduzido), acinesia (ausência de movimento) ou discinesia (movimento anormal) do miocárdio.
Angiografia coronariana (Cateterismo): Considerada o padrão-ouro para avaliar a obstrução coronariana. Pode identificar a localização e a extensão da obstrução, permitindo o planejamento de intervenções.
Classificação
A classificação da SCA em angina instável, IAM sem Supra ST e IAM com Supra ST é essencial para orientar o tratamento.
A gravidade e o tipo de tratamento variam conforme a presença ou ausência de elevação do ST e dos sintomas.
Angina instável: Indica isquemia sem lesão miocárdica. O tratamento é voltado para aliviar a isquemia e prevenir a progressão para infarto.
IAM sem supra de ST: Há isquemia e lesão miocárdica sem elevação do ST, indicando obstrução parcial. Exige tratamento intensivo com medicamentos e, muitas vezes, intervenção percutânea.
IAM com supra deST: Indica uma obstrução total e extensa do fluxo sanguíneo para o miocárdio. Requer tratamento imediato, geralmente com angioplastia ou trombólise.
Tratamento
O tratamento da SCA varia conforme o tipo de síndrome (com ou sem elevação do ST) e a condição clínica do paciente.
As abordagens incluem medicamentos, procedimentos de intervenção e mudanças no estilo de vida.
1. Tratamento medicamentoso
Os principais medicamentos utilizados na SCA incluem:
Antiagregantes plaquetários: Como o ácido acetilsalicílico (AAS) e o clopidogrel, que ajudam a reduzir a formação de coágulos sanguíneos.
Anticoagulantes: Como a heparina ou enoxaparina, que evitam a formação de novos coágulos.
Betabloqueadores: Reduzem a frequência cardíaca e o consumo de oxigênio do miocárdio, aliviando a isquemia.
Estatinas: Reduzem os níveis de colesterol e estabilizam placas ateroscleróticas, ajudando na prevenção de novos eventos.
Nitratos: Usados para aliviar a dor torácica e melhorar o fluxo sanguíneo coronário.
Inibidores da ECA/Bloqueadores dos Receptores de Angiotensina II: Auxiliam na redução da pressão arterial e melhoram a função cardíaca.
2. Intervenções Invasivas
Em casos de IAM com Supra ST, é necessário restaurar o fluxo sanguíneo rapidamente para reduzir o dano ao miocárdio.
As principais intervenções incluem:
Angioplastia coronariana (Intervenção coronária percutânea - ICP): Procedimento de escolha para IAM com Supra ST. A ICP é realizada para desobstruir a artéria afetada e, geralmente, inclui a colocação de um stent para manter a artéria aberta.
Terapia fibrinolítica (Trombólise): Em situações onde a angioplastia não é possível ou está indisponível, a trombólise pode ser usada para dissolver o trombo na artéria coronária. No entanto, este tratamento é mais eficaz se administrado nas primeiras horas após o início dos sintomas.
3. Revascularização cirúrgica (Cirurgia de revascularização do miocárdio - CRM)
A cirurgia de revascularização é indicada para pacientes com múltiplas obstruções coronarianas ou quando a angioplastia não é possível.
A CRM consiste em criar um desvio ao redor das artérias obstruídas, utilizando enxertos de veias ou artérias para melhorar o fluxo sanguíneo para o coração.
Cuidados Pós-SCA e prevenção secundária
Após o tratamento agudo, é crucial implementar estratégias de prevenção secundária para evitar novos eventos cardíacos.
As principais recomendações incluem:
Mudanças no estilo de vida:
Parar de fumar
Adotar uma dieta equilibrada e rica em frutas, vegetais e gorduras saudáveis
Praticar atividade física regular
Adesão ao tratamento medicamentoso:
Uso contínuo de estatinas, betabloqueadores, antiagregantes plaquetários e outros medicamentos prescritos pelo cardiologista.
Acompanhamento médico regular:
Consultas frequentes para monitorar fatores de risco, realizar exames de acompanhamento e ajustar a medicação, conforme necessário.
Controle de fatores de risco:
Manter a pressão arterial e a glicemia sob controle e monitorar os níveis de colesterol.
Prognóstico da síndrome coronariana aguda
O prognóstico da SCA depende da rapidez do diagnóstico e do tratamento, do tipo de SCA, da extensão da lesão miocárdica e das comorbidades do paciente.
Pacientes que recebem tratamento adequado e aderem às recomendações médicas têm um prognóstico significativamente melhor e menor risco de novos eventos cardíacos.
A síndrome coronariana aguda é uma emergência médica que exige ação rápida e tratamento personalizado para preservar a função cardíaca e salvar vidas.
Com o diagnóstico precoce e uma abordagem terapêutica integrada, incluindo medicamentos, procedimentos de intervenção e mudanças no estilo de vida, é possível controlar a SCA e prevenir complicações a longo prazo.
Referências: ACLS e ECG e Estudos Cardíacos - Dados essenciais com base em evidências para achados clínicos, Anil M. Patel.
